Tờ khai cấp Phiếu lý lịch tư pháp mẫu số 05

Biểu mẫu này được sử dụng trong trường hợp nộp hồ sơ giấy (nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính).

Cơ quan/tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp kê khai đầy đủ thông tin có trong biểu mẫu. Trường hợp thông tin cá nhân được xác thực và cung cấp bởi thông tin tại Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư thì cơ quan, tổ chức điền thông tin hoặc tích chọn thông tin tại các trường từ số (1), (4), (5), (6) và từ số (14) đến số (17).

Thông tin số (5): ghi rõ là chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước hay hộ chiếu. Trường hợp là thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước hoặc người chưa thành niên thì ghi số định danh cá nhân.

Thông tin số (9), (10): ghi rõ nơi thường trú, tạm trú; trường hợp không có nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không có nơi thường trú, tạm trú thì điền “//”.

Thông tin số (15): Cơ quan, tổ chức lựa chọn loại Phiếu theo yêu cầu. Phiếu lý lịch tư pháp số 1 cấp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (cơ quan, tổ chức) để phục vụ công tác quản lý nhân sự, hoạt động đăng ký kinh doanh, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã. Cơ quan, tổ chức lựa chọn yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu số 1). Phiếu lý lịch tư pháp số 2 cấp cho cơ quan tiến hành tố tụng để phục vụ hoạt động điều tra, truy tố, xét xử.

Thông tin số (17): Cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lựa chọn hình thức, phương thức nhận kết quả. Trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính, đề nghị ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả. Trường hợp nhận kết quả trực tuyến, kết quả bản điện tử sẽ được gửi về Kho quản lý dữ liệu điện tử của cơ quan, tổ chức và địa chỉ thư điện tử đã đăng ký tại thông tin số (14).

Thông tin số (18): Thủ trưởng cơ quan/tổ chức ký ghi rõ họ tên, đóng dấu hoặc ký số.